En France, dans le secteur public, les coûts des soins à domicile et des soins infirmiers sont pris en charge par l’État et l’assurance maladie publique. L’Etat prend en charge la partie dépendance des soins (aide à l’accomplissement des AVQ) via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et la partie dépendance des soins (soins infirmiers et médicaux) via l’assurance maladie.
L’APA est cofinancée par le Fonds de solidarité nationale pour l’autonomie (CNSA), qui est un organisme centralisé chargé de financer les services de soutien aux personnes qui ne sont plus indépendantes. Ses fonds proviennent des cotisations sociales patronales et de la fiscalité, y compris une « contribution générale de solidarité ».
Pour ceux qui vivent à la maison, l’APA offre un soutien pour les dépenses encourues conformément à un plan de soutien personnalisé identifié par une équipe médico-sociale. Les plans comprennent généralement un soutien pour l’AVQ et les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) par l’embauche d’un aidant qui pourrait être un membre de la famille, mais pas le conjoint ou le partenaire. Pour ceux qui vivent dans un centre de retraite, l’APA compense une partie du coût de la dépendance tandis que le reste est payé par le résident.
Les soins sont classés selon une échelle gérontologique nationale appelée AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui définit six niveaux de dépendance de l’indépendant (GIR6) au très dépendant (GIR1). Seuls les quatre premiers niveaux ouvrent droit à une allocation. Le montant de l’APP reçu dépend du niveau de dépendance évalué (TBA) et du revenu mensuel du demandeur (jusqu’à 90 % de réduction). L’allocation mensuelle en espèces est limitée aux plafonds nationaux. Vous pouvez trouver plus d’informations à ce sujet sur le site de Oui Help: https://www.ouihelp.fr/conseils/aides-et-droits/gir/
L’évaluation comprend 10 variables « discriminatoires » utilisées pour le calcul du TBA et sept variables « illustratrices » qui fournissent des informations utiles pour l’élaboration d’un plan de soutien :
- Variables discriminatoires : Cohérence, Orientation, Toilettes, Habillage, Alimentation, Continence, Transfert, Mouvement intérieur/extérieur et Communication téléphonique
- Variables illustratrices : Affaires financières, Cuisine, Entretien ménager, Transport, Achats, Soins médicaux et Loisirs
Depuis plus de 30 ans, la France est l’un des principaux marchés de l’assurance dépendance privée. Près de six millions de personnes sont couvertes par les compagnies d’assurance, les mutuelles et les fonds de prévoyance. Ce chiffre représente environ 15% de la population âgée de plus de 40 ans. L’âge moyen d’entrée est de 60 ans et l’âge moyen auquel une personne devient dépendante est de 79 ans. Les prestations sont habituellement des rentes mensuelles fixes non réservées aux soins.
Les prestataires attachent une grande importance aux « prestations d’assistance », telles que des conseils sur la manière de conserver son autonomie, de trouver un foyer de soins et d’organiser les services de soins à domicile, ainsi que de proposer un soutien psychologique. Les produits sur le marché prévoient généralement une période d’attente entre un an (pour les maladies autres que la démence) et trois ans (pour la démence) sauf en cas d’accident. Si un sinistre survient au cours de cette période, le titulaire de la police d’assurance n’a pas droit à une prestation, les primes versées seront remboursées et le contrat sera résilié. Un délai de 90 jours est généralement inclus.
Le marché des assurances collectives est vaste ; près de la moitié de toutes les polices d’assurance dépendance sont des polices collectives. Les employeurs peuvent payer une partie de la prime et les employés sont généralement tenus de participer au régime. Toutefois, de nombreux régimes collectifs n’offrent qu’une protection annuelle temporaire et les employés perdent leur protection lorsqu’ils ne travaillent plus.
Le marché privé des SLD se caractérise par une jungle de définitions, dont certaines sont fondées sur l’échelle AGGIR et d’autres sur une mesure ADL. La Fédération Française des Sociétés d’Assurances a lancé le nouveau label « GAD Assurance Dépendance » en mai 2013 dans le but de créer une base technique commune pour les contrats d’assurance couvrant l’ensemble des risques dépendance. Les caractéristiques de ce « label » comprennent l’absence de souscription médicale avant l’âge de 50 ans, une prestation minimale de 500 € par mois à verser sous forme de rente jusqu’au décès et un déclencheur commun basé sur les AVQ (habillage, mobilité, lavage/continence, alimentation et transfert) avec évaluation cognitive basée sur les scores au Mini-Mental State Examination (MMSE). Le déclencheur d’avantages lui-même se compose de trois options.
Les avantages de la dépréciation totale sont donc basés sur un ensemble commun de déclencheurs alternatifs, mais pour la dépréciation partielle, qui paie 50% à 60% de l’avantage, il existe plusieurs définitions sur le marché. Elles sont basés sur les cinq AVQ, le score MMSE ou sur l’échelle AGGIR. Environ deux tiers des personnes couvertes (68%) ont choisi de ne couvrir que la dépendance totale.
La France est l’un des principaux marchés de l’assurance dépendance, avec une longue expérience tant dans le secteur public que privé. L’accent mis sur les groupes d’âge supérieurs par les compagnies d’assurance et les pressions financières sur le système public donnent à penser qu’il s’agit d’un marché qui a le potentiel de croître.